NPO法人沙羅の木│お申込み・事前相談フォーム

ご記入方法

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お申込み・事前相談フォーム

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沙羅の木お申込み・事前相談送信フォーム

■今回の送信内容大分類をご選択ください。【必須】
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■お申込み・お問い合わせの方はプランを選択してください。【必須】
希心（のぞみ）　10万円プラン	沙羅の木（さらのき）　12万円プラン	睡蓮（すいれん）　15万円プラン	菫（すみれ）　8万円プラン

■ご記入者様の情報をご記入ください。

お名前：【必須】

ご入力者様の「名前」をご記入ください

フリガナ：【必須】

ご入力者様の「フリガナ」をご記入ください

年齢：

歳

ご入力者様の「ご年齢」をご記入ください。

郵便番号：〒

-

ご入力者様の「郵便番号」をご記入ください。

都道府県：

ご入力者様の「お住まい都道府県」をご記入ください。

市町村：

ご入力者様の「お住まい市町村」をご記入ください。

住所詳細：

ご入力者様の「住所詳細」をご記入ください。

メールアドレス：

ご入力者様の「メールアドレス」をご記入ください。

電話番号：【必須】

ご入力者様の「電話番号」をご記入ください

日中連絡先：

ご入力者様の「携帯電話番号」をご記入ください。

優先連絡先：

日中連絡可能先をご選択ください。

■対象者様の情報をご記入ください。

お名前：

　

対象者様の「お名前」をご記入ください。

フリガナ：

対象者様の「フリガナ」をご記入ください。

年齢：

歳

対象者様の「現在のご年齢」をご記入ください。

性別：

対象者様の「性別」をご記入ください。

都道府県：

対象者様の「お住まい都道府県」をご記入ください。

相談対象者様住所：

対象者様の「住所詳細」をご記入ください。

現在の状況：

対象者様の「現在の状況」をご記入ください。

上記自宅以外名称:

病院名・施設名など詳細をご記入ください。

■もしもの時の安置先にご希望はありますか？

安置場所：

ご希望の安置場所を選択してください。

選択外の安置場所：

その他の場合は名称をご記入ください。

■喪主（施主）になるご予定の方についてご記入ください。

お名前：

　

喪主（施主）ご予定の方の「お名前」をご記入ください。

フリガナ：

喪主（施主）ご予定の方の「フリガナ」をご記入ください。

ご本人との関係：

対象者様とのご関係をご選択ください。

ご職業：

よろしければご職業をご記入ください。

■対象者様のご家族構成についてご選択ください。

配偶者：

対象者様の「配偶者」についてご選択ください。

ご両親：

対象者様の「ご両親」についてご選択ください。

お子様：

対象者様の「お子様」についてご選択ください。

ご兄弟：

対象者様の「ご兄弟」についてご選択ください。。

お孫様：

対象者様の「お孫様」についてご選択ください。

■お葬式に来られるご予定の人数を選択してください。

ご家族：

ご家族様の参列ご予定人数をご選択してください。

ご親戚：

ご親戚様の参列ご予定人数をご選択してください。

ご近所：

ご近所様の参列ご予定人数をご選択してください。

ご友人：

ご友人様の参列ご予定人数をご選択してください。

その他参列予定：

その他参列ご予定推定人数をご選択してください。

■ご宗旨についてご回答ください。

ご宗旨：

対象者様の宗旨をご選択ください。

仏教の方は宗派を選択：

仏教のお方は宗派をご選択ください。

■お付き合いのあるお寺や教会、神社があればご記入ください。
名称：		お寺・教会・神社名をご記入ください。
お墓の有無：		現在お墓の有無をご選択ください。

■お葬式を行いたい場所のご希望はございますか？

ご自宅　

沙羅の木ホール　

その他の場所　

　

■沙羅の木をどこでお知りになりましたか？

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チラシ	通りすがり	以外

その他お問い合わせ内容をお書きください。

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